姓名:

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时候

体温℃

自己安康状态

家庭成员安康状态

返程体例

安康码

是不是到过疫情中、高危险地域

是不是有确诊或疑似病例紧密亲密打仗史

返校时候

备注

填表申明: 1.一人一表，开学报到时交学部，由相干担任人具名盖印后，存档备查。
            2.此表从返校前14天起头填写。
            3.安康码为绿码/黄码/红码。天下高、中危险地域以“国务院客户端”小法式静态查问为准。
            4.所填信息必须实在、精确，并保障在疫情时代对峙逐日安康打卡，若有故弄玄虚统统效果自大。（内容不得涂改）
 
  自己许诺所填信息 （请工致缮写第4条下划线局部）

                                                                                  署名:                   日期: